姓名

性别

1.男    2.女

照片

身份证号

出生年月

年   月

最高学历

所获学位

毕业(肄)时间

年      月

毕业(肄)学校

所学专业

参加工作时间

  年   月

现从事专业及年限

专业：                     共     年

工作单位

是否高评委建库单位人员

1、是 2、否

行政职务

现有任职资格

资格级别

取得时间

年    月

所属系列

聘任情况

1、在聘        2、仅具有资格       3、离退休

曾任何高评委成员及职务

高评委名称：

职务：

任职时间

年  月

现拟任专家库成员情况

高评委名称：        1、主任委员   2、副主任委员     3、委员

专业（审议）组

1、组长    2、组员

通讯情况

通讯地址：

邮政编码：

手机：

办公室：

住宅电话：

电子邮箱：

单位推荐意见：

盖章

      年 月 日

县市主管部门或县市

推荐意见：

盖章

年  月  日

市系列主管部门

审核意见：

盖章

年  月   日

市人事局审核意见：

盖章

年   月   日