职工

编号

姓  名

性 别

身份证号

出生日期

政治面貌

身 份

健康状况

残 疾  类 别

住房类型

工作年限

婚 姻

状 况

家庭年度  总收入

是 否  单 亲

〇是

〇否

建筑面积

户口类型

家 庭

人 口

本人月平均收入

是否进入医保

〇是

〇否

邮政编码

所属行业

单位性质

困难类别

当地低

保线以下

〇享受低保

是否已领取特困证

〇是

外来务工人员

〇大市内

是否有一定    自救能力

〇是

〇未享受低保

〇否

〇大市外

〇否

〇高于低保标准30％以内

是否已领取扶助证

〇是

是否结对帮扶

〇是

是否为零      就业家庭

〇是

〇超过低保标准30％

〇否

〇否

〇否

家庭住址

联系电话

所属镇乡街道

进入单位时间

入会时间

有否劳动合同

工会主席

单位工会电话

家庭成员情况

姓 名

关

系

性

别

身份证号

健康

状况

月收入

单位或学校

是否进入医保

致困主要原因    （最多选3项）

〇本人大病            〇供养直系亲属                    〇意外灾害

〇子女上学            〇收入低无法维持基本生活          〇残疾

〇下岗失业            〇其他

基层工会   意 见

年   月   日

县（市）区、

产业工会、直

属工委意见

年   月   日